Con la vasectomia si ottiene la sterilizzazione maschile, cioè una forma di contraccezione permanente e irreversibile. Dove farla, quanto costa, perché non è accessibile nel sistema sanitario nazionale e altre informazioni utili.
Che cos’è la vasectomia e come viene fatta
È un intervento ambulatoriale effettuato dall’urologo in anestesia locale. Dura dai 10 ai 30 minuti. Consiste nella legatura e interruzione dei canali che portano gli spermatozoi nel liquido seminale, chiamati dotti deferenti.
Gli spermatozoi, infatti, sono creati nei testicoli. Durante l’orgasmo sessuale percorrono i dotti deferenti e si mescolano con lo sperma, prodotto da una ghiandola che sta sotto la prostata. Se durante il coito uno degli spermatozoi incontra l’ovulo femminile, può avvenire la fecondazione: in questo caso i due gameti (spermatozoo e ovulo) si uniscono a formare una nuova cellula, che diventerà embrione. La vasectomia serve dunque ad impedire la fecondazione.
A seconda della tecnica, viene utilizzato un bisturi o un ago. La tecnica con ago si chiama no scalpel vasectomy e in Italia è poco conosciuta e dunque poco utilizzata.
Nella tecnica con bisturi, il dottore fa uno o due piccoli tagli nella pelle dello scroto attraverso cui sono isolati i dotti deferenti. Il dottore li taglia e da ciascuno rimuove un pezzetto. Le punte tagliate vengono legate. Le ferite dello scroto sono poi suturate con punti riassorbibili che di solito si sciolgono entro una settimana.
Posto che la percezione del dolore è soggettiva, gli uomini che hanno fatto la vasectomia con modalità chirurgica riferiscono una sensazione simile o minore a quella di una operazione dal dentista. Dopo l’operazione rimane per qualche giorno un piccolo livido e un lieve indolenzimento.
Dopo l’operazione
Viene prescritto un antibiotico. Entro una settimana, generalmente, i punti sono riassorbiti e la parte dove c’era la ferita torna alla normalità. Si consiglia di stare a riposo per almeno un giorno ed evitare sforzi fisici per una settimana.
Sarò subito sterile?
No, ci vogliono dai 2 ai 4 mesi di tempo ed una serie di eiaculazioni perché lo sperma sia effettivamente privo di spermatozoi attivi. Per questo è necessario verificare l’assenza di spermatozoi attraverso uno spermiogramma (esame dello sperma). Fino a quel momento, dovrete usare un altro contraccettivo se volete essere sicuri di evitare la fecondazione.
Continuerò ad avere erezione, orgasmo ed eiaculazione dopo la vasectomia?
Sì, da questo punto di vista non ci sono cambiamenti.
La vasectomia è reversibile?
La vasectomia ha lo scopo di rendere sterile l’uomo. Ricanalizzare i dotti deferenti con una nuova operazione è un intervento difficile e con scarse possibilità di successo. Se eseguita nel modo corretto, la percentuale di fallimento è lo 0,2%.
E se poi mi pento?
La sterilizzazione è una scelta che richiede una profonda riflessione, come avviene per tutte le scelte irreversibili (anche quella di avere figli lo è). Se maturata in consapevolezza difficilmente una scelta esistenziale porta con sé rimpianti, ma nessuno può mettervi al riparo da questo rischio.
La sterilizzazione volontaria è legale?
Nessuna legge vieta la vasectomia e nessuna legge la regolamenta in modo specifico. La risposta esatta a questa domanda è che la sterilizzazione volontaria non è punibile.
Il divieto alla sterilizzazione è stato eliminato dalla legge 194 del 1978, la legge sulla interruzione volontaria di gravidanza, che ha abolito il Titolo 10 del Codice penale intitolato Dei delitti contro la integrità e la sanità della stirpe.
Nel 1982 alcuni medici che facevano sterilizzazioni, tra cui Giorgio Conciani, sono stati incriminati per il reato di lesione grave permanente. Con la legge 194 veniva a cadere la norma specifica che vietava la sterilizzazione e così si tornava nella norma generale (art. 5 codice civile): questa la sostanza dell’accusa dei magistrati. Ciò che prima veniva punito con la reclusione massima di 3 anni, sarebbe stato punito con la reclusione massima di 12 anni.
Nel 1987 la Suprema Corte di Cassazione (Cass. Pen. Sez. V, 18 Marzo 1987, n. 438, n. 15258/85 del Registro Generale) con la cosiddetta “sentenza Conciani” ha stabilito invece che la sterilizzazione consenziente non viola il codice penale. Ha invitato il Parlamento a regolamentare, cosa che non è mai stata fatta.
Posso sterilizzarmi nel sistema sanitario pubblico?
Non siamo a conoscenza di strutture pubbliche che pratichino la sterilizzazione volontaria maschile senza restrizioni (come ad esempio l’età, avere già figli, etc.). Le strutture pubbliche la offrono (non sempre) a certe condizioni che variano non solo tra una Regione e l’altra, ma anche all’interno della stessa Regione.
Non esistono linee guida nazionali. La sanità pubblica è organizzata su base regionale, quindi dipende dalle singole Regioni istituzionalizzare i percorsi di accesso alla vasectomia negli ambulatori e ospedali pubblici o convenzionati. Nessuna lo ha fatto.
A ciascuna prestazione erogata dal sistema sanitario deve corrispondere un tariffario (DRG) definito dalla Regione. Il DRG è un indicatore di spesa nel nomenclatore tariffario regionale. In quasi tutte le Regioni italiane la vasectomia è prevista solo per casi specifici che hanno un profilo di rischio, cioè quando siano rilevate patologie.
In Lombardia esiste un DRG per “sterilizzazione maschile”, quindi la possibilità è prevista. Il percorso, però, è variabile a seconda della ASST di riferimento. Alcune ASST prevedono, oltre alla visita preliminare con l’urologo, una visita psicologica e una psichiatrica, per poi tornare dall’urologo per l’operazione. I siti istituzionali della Regione Lombardia non offrono indicazioni nel merito.
Un urologo mi ha detto di essere obiettore di coscienza
Non esiste questa possibilità per gli urologi
Quanto costa nel sistema sanitario pubblico?
In Lombardia costa circa 500 €, più le visite preliminari.
Quanto costa nella sanità privata?
Il costo varia dai 500 € ai 6000 €. La differenza di costo non è in alcun modo giustificata da differenze nel servizio o nella qualità dell’operazione. Si tratta di pura speculazione commerciale. Un buon servizio si può avere già con 500 €.
Perché costa così tanto?
Difficile rispondere a questa domanda se non prendendo in considerazione il contesto italiano, in cui questa tecnica non è insegnata nei corsi di specializzazione per urologia, non è considerata dai siti istituzionali di orientamento sanitario, non è definita da percorsi sanitari regionali. Avvolta da un’aura di mistero e di presunta non liceità, viene venduta a caro prezzo.
In Francia, per esempio, la vasectomia a scopo di sterilizzazione volontaria è rimborsata dal Sistema sanitario nazionale e costa 68 €.
Posso andare da qualsiasi urologo?
Non tutti gli urologi sono preparati su questa tecnica. Sia perché non viene fatta una formazione specifica nei percorsi di specializzazione sia perché, come accade per tutte le operazioni chirurgiche, anche questa è una tecnica che si apprende praticandola.
Ho scelto di sterilizzarmi ma non trovo informazioni
In Italia l’argomento è quasi tabù. Non esistono pagine su siti istituzionali dedicati all’argomento né dal punto di vista medico né di quello di orientamento ai servizi. Il sito della Società italiana di urologia non dà informazioni.
Nei paesi anglosassoni la vasectomia è più diffusa. Negli Stati Uniti l’ha scelta il 6,8% degli uomini fra i 15 e i 44 anni, in Inghilterra il 21% degli uomini fra i 16 e i 49 anni. In Europa, è la Spagna il paese in cui vi si ricorre con più frequenza: il 7,2% (dati riferiti al periodo 2008-2014, fonte Nazioni Unite).
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Esperti interpellati per la redazione di questa scheda:
Carlo Bernabei (medico legale), Marco Firmo (andrologo Aied Brescia), Anna Fracassi (ostetrica), Mario Puiatti (presidente nazionale Aied), Pietro Puzzi (ginecologo, Comitato contraccezione gratuita e consapevole), Rosanna Sestito (ostetrica), Fabrizio Scroppo (Società italiana di urologia), Massimo Srebot (ginecologo primario dell’Ospedale di Pontedera e Volterra).
Le seguenti strutture private ci sono state segnalate da uomini che si sono sottoposti a sterilizzazione volontaria in Lombardia. In queste sedi non sono previste limitazioni (avere una certa età, essere padri, avere il consenso della partner) e il costo dell’operazione è inferiore ai 600 euro.
Massimo Srebot è ginecologo primario dell’ospedale di Pontedera e Volterra (Pisa), una delle strutture dove le donne “migrano”, anche da altre regioni, per fare la sterilizzazione tubarica. Una pratica sicura ma poco conosciuta, indicata per chi ha problemi con i metodi contraccettivi
Travaglio a domicilio e accompagnamento al parto in ospedale
L’assistenza fornita dal Centro progetti donna è rivolta a donne in gravidanza fisiologica residenti a Milano, Sesto San Giovanni, Monza.
Presa in carico: 32 settimane, colloquio conoscitivo e gratuito con l’ostetrica
L’assistenza del travaglio a domicilio ha diversi vantaggi
rimanere in un ambiente intimo e protetto che facilita l’andamento del travaglio, perché gli ormoni del travaglio sono sensibili all’ambiente circostante
avere accanto un’ostetrica già conosciuta in precedenza
l’ostetrica valuta il benessere materno-fetale e interviene qualora ci sia bisogno di andare in ospedale
L’assistenza del travaglio a domicilio prevede
la reperibilità dell’ostetrica H24 a partire dalla 38° settimana
visite a domicilio fino all’avvio del travaglio
assistenza dell’ostetrica per tutto il travaglio fino al parto
Il parto
a travaglio avanzato, ci si sposta nell’ospedale scelto, dove avviene il parto
l’ostetrica assiste la donna con un sostegno psicologico, fino a un’ora dopo il parto
la donna viene presa in carico dall’ostetrica e dalla ginecologa/o dell’ospedale, che gestiscono il parto.
le volontà della donna rispetto al parto sono raccolte nel “piano del parto” e condivise con l’ostetrica e il/la ginecologa dell’ospedale
Dopo il parto
è prevista una visita domiciliare dopo due giorni dal parto per accompagnare la coppia nell’allattamento e nell’avvio della relazione con il/la bimbo/a.
Informazioni
Il servizio è privato e a pagamento perché la Regione Lombardia non prevede un rimborso né per il travaglio né per il parto a domicilio.
L’ostetrica Monica Fagioli, del consultorio CPD Milano, descrive il percorso nascita al Cpd e negli altri consultori della rete dei consultori privati laici della Lombardia.
Spirale “medicata” a rilascio ormonale (IUS-LNG), ovvero SISTEMA INTRAUTERINO AL LEVONORGESTREL (LNG).
Una guida completa per tutte le vostre domande.
In Italia sono attualmente in commercio due sistemi intrauterini al Levonorgestrel (d’ora in poi LNG): uno puo’ essere lasciato in utero per 5 anni, l’altro per 3 anni.
Come funziona?
Il sistema intrauterino al LNG (IUS-LNG) funziona determinando:
1°- un ispessimento del muco cervicale, che rende difficile la risalita degli spermatozoi dalla vagina attraverso il canale cervicale, e
2° – inducendo una atrofizzazione piu’ o meno notevole dell’endometrio, condizione in seguito alla quale viene impedito l’inizio di una gravidanza. L’ovulazione e’ mantenuta non essendoci effetto sistemico.
Che cos’è il progestinico?
Il progestinico e’ un ormone sintetico, simile al progesterone prodotto naturalmente dalla donna nella seconda metà del ciclo.
Il progestinico utilizzato è il levonorgestrel (LNG), alla dose complessiva di 52 mg, è posto nel gambo verticale del sistema intrauterino a forma di T, e viene dismesso nella cavita’ uterina alla dose di 20 µg al giorno per almeno 5 anni.
Esiste anche un sistema intrauterino al LNG, che dura 3 anni, e che contiene in tutto 13.5 mg di LNG, i quali vengono dismessi in cavita’ uterina alla dose di 6 µg al giorno.
Va sottolineato che ci sono pillole per via orale che per un solo giorno introducono nell’organismo una dose di 100 mg di LNG.
Qual è l’efficacia contraccettiva?
L’efficacia contraccettiva sfiora il 100%. I dati della letteratura indicano un rischio di gravidanza dello 0.2-0.3%, il che significa grosso modo 2-3 gravidanze ogni 1000 utilizzatrici.
Differenze con la spirale al rame
Le differenze con la spirale al rame (IUD-Cu) sono molteplici.
La prima di esse è certamente il livello di sicurezza. Nella spirale al rame il rischio di gravidanza è attorno al 2-3%, cioè 10 volte di più del sistema intrauterino al LNG.
La seconda differenza sta nel comportamento mestruale, che nella spirale al rame aumenta in media di circa un terzo-la metà rispetto ai mesi precedenti, mentre nel sistema intrauterino al LNG la quantità della mestruazione tende a ridursi in modo notevole, tanto che nel 20 – 30% delle donne entro un anno si può arrivare alla amenorrea (assenza della mestruazione). È per questa ragione che il sistema intrauterino al LNG da 52 mg è strumento di prima scelta anche per il trattamento dei flussi mestruali abbondanti, nei quali invece l’intrauterino al rame va assolutamente evitato. Il sistema al LNG da 13.5 mg e’ più squisitamente legato al solo effetto contraccettivo.
La spirale “medicata” a rilascio ormonale (IUS-LNG) ha gli stessi effetti collaterali della pillola?
Poiché la pillola viene assunta per via generale, vi è una differenza sostanziale di fenomeni collaterali, che con lo IUS-LNG sono locali e decisamente modesti.
Con lo IUS-LNG gli effetti collaterali locali sono possibili, e possono essere rappresentati da piccoli sanguinamenti intermestruali specialmente nei primi mesi di uso, durante il periodo di adattamento dell’utero alla presenza di questo ospite.
Talvolta la donna ha formazione di transitorie cisti luteiniche alle ovaia, che vanno trascurate perché regrediscono spontaneamente, oppure anche piccoli gonfiori addominali o lievi e transitorie tensioni al seno. Ma questi fenomeni sono rari e scarsi anche perché, come detto, la quantità di ormoni che viene quotidianamente dismessa dallo IUS-LNG nella cavità uterina e quindi anche assorbita è infinitesima.
Chi può usare la spirale “medicata” a rilascio ormonale?
Sostanzialmente tutte le donne che vogliano avere una sicurezza anticoncezionale pressoché assoluta, senza un effetto farmacologico generale. In particolare, donne che:
oltre alla efficacia anticoncezionale vogliano ridurre od abolire il ciclo mestruale.
richiedono un contraccettivo che non preveda una assunzione quotidiana, settimanale, mensile.
Trombosi venosa profonda o embolia polmonare in atto.
Tumore maligno al seno o al fegato.
Con la spirale a rilascio ormonale ho ricominciato ad avere la candida, come quando prendevo la pillola. I due fatti sono collegati?
Quando qualcosa avviene all’interno dell’organismo è sempre collegato a qualcos’altro. Il nostro corpo è un sistema complesso i cui rivoli sono infiniti e non sempre facilmente controllabili ed interpretabili. La modesta quantità di progestinico dismessa dal sistema intrauterino non dovrebbe essere in grado di facilitare la moltiplicazione della candida, che pur è sostanzialmente presente, latente o meno, in ogni ambito vaginale.
Controindicazioni con altri farmaci?
No.
Provoca irregolarità mestruale?
Come già detto, nei primi mesi di uso possono essere presenti modesti sanguinamenti intermestruali. Nella gran maggioranza delle donne le mestruazioni vanno riducendosi in termini di quantità, ed in una certa percentuale di donne tendono a scomparire entro uno o due anni.
Mi andranno via le mestruazioni?
È un fenomeno possibile nel 20-30% delle donne in particolare con il sistema al LNG da 52 mg, quello a maggiore dosaggio ormonale.
Chi la prescrive, chi la inserisce, chi la toglie?
In Italia, diversamente da altri paesi, la prescrizione, l’inserimento, la rimozione di un sistema intrauterino (sia esso al LNG od al rame) è demandata al solo medico, che è solitamente un/a ginecologo/a esperto/a.
Può essere inserita dalla ginecologa o dal ginecologo del consultorio pubblico o privato?
Certamente, anche se purtroppo ci sono consultori in cui cio’ non avviene.
Il filo che sento in vagina dà fastidio al mio compagno durante i rapporti, cosa devo fare?
I dati dell’esperienza e della letteratura indicano che in un caso ogni 1000-1500 l’uomo può percepire la presenza del filo di nylon, che viene tagliato in vagina alla lunghezza di 3-4 cm dall’orifizio esterno del canale cervicale, e che viene lasciato come repere per facilitare il riconoscimento ed il controllo della presenza del sistema intrauterino e per facilitare la sua rimozione quando sia il momento di farlo. Quando ci sono questi problemi basta talora modificare l’ambito vaginale con alcuni ovuli, perché modificando l’ambito vaginale si può modificare anche la rigidità del filo. Qualche volta può essere invece utile accorciarlo.
Va inserita e tolta entro i primi sette giorni del ciclo mestruale, perché?
Solitamente la si inserisce nei primi 7-8 giorni del ciclo perché in quel momento la mestruazione sta per finire o è appena finita e si presume che la donna non sia gravida.
Inoltre in quel momento il collo dell’utero è più facilmente penetrabile sia dall’isterometro, il quale permette di valutare la dimensione della cavità uterina, sia dallo strumento inseritore dello IUS-LNG.
In molte donne, specie se hanno già partorito, l’inserimento può essere fatto anche in atri momenti del ciclo.
Quando va tolta?
Va tolta al momento della sua scadenza, oggi ufficialmente collocata a cinque anni od a tre anni, a seconda dello strumento utilizzato. Ma può essere tolta anche in un momento precedente qualora la donna desideri rimuoverla per ragioni personali o per desiderio di gravidanza.
Quali sono le marche in commercio?
Al momento in Italia una sola azienda vende ambedue i sistemi intrauterini al LNG. Nel 2018 ve ne sarà un terzo, anch’esso venduto dalla stessa azienda.
Posso trovare un corrispettivo farmaco generico?
Al momento in Italia non esiste questa possibilità per il sistema intrauterino al LNG.
L’inserimento e l’estrazione sono dolorose?
Solitamente l’inserimento e l’estrazione non sono dolorosi, e comunque il dolore è sopportabile. Solo in casi del tutto eccezionali il dolore puo’ essere discreto-intenso, in particolare se ci fosse una parziale stenosi del canale cervicale.
Posso inserirla durante l’intervento di interruzione volontaria di gravidanza con metodo chirurgico?
Certamente sì, alla fine dell’intervento.
Posso inserirla dopo un intervento di interruzione volontaria di gravidanza con metodo farmacologico?
Certamente sì, quando, dopo il regolare controllo, venga evidenziato che la cavità uterina e’ totalmente vuota, solitamente dopo due settimane.
Dopo quanto tempo dalla sua rimozione posso rimanere incinta?
Già nel primo ciclo dopo la rimozione. La donna ovula e quindi può restare incinta.
Può causare la perforazione dell’utero? (Che cos’è la perforazione dell’utero?)
La perforazione dell’utero è la penetrazione dello strumento all’interno della muscolatura uterina od addirittura oltre la muscolatura uterina fino nella cavità addominale.
Durante l’inserimento della spirale sono possibili perforazioni della muscolatura uterina, in particolare nelle donne che, per una serie di ragioni (ripetuti raschiamenti della cavità, indebolimento congenito della parete uterina, precedenti interventi chirurgici sul muscolo uterino, precedenti tagli cesarei, mal conformazioni, eccetera), abbiano una parete del muscolo uterino cicatriziale e particolarmente delicata.
Può causare un blocco cardiaco? (Che cos’è un blocco cardiaco?)
Il blocco cardiaco è una cardiopatia acuta, che porta all’arresto del cuore, e si cura solitamente con l’impianto di un pacemaker.
È praticamente impossibile che ciò avvenga durante l’inserimento di uno IUS-LNG.
La donna va invece informata che in rari casi si può verificare una improvvisa crisi vaso-vagale, con manifestazioni cardiocircolatorie più o meno marcate, più frequentemente nelle pazienti ipotese o epilettiche.
Nelle donne sane le reazioni vaso-vagali si risolvono normalmente con semplici manovre di stimolazione; raramente la bradicardia persiste o richiede un trattamento con atropina intramuscolo o endovena.
Può causare gravidanze extrauterine? (Che cosa sono le gravidanze extrauterine?)
Una gravidanza extrauterina è una gravidanza che inizi fuori dall’utero, più frequentemente nella tuba, ma anche sull’ovaio e nell’addome.
Una gravidanza extrauterina può venire anche nella donna che abbia uno IUS-LNG, ma in misura molto minore di qualunque altro metodo anticoncezionale e della popolazione in generale che non utilizzi metodi anticoncezionali.
Nella utilizzatrice di IUS-LNG tale rischio è di 0.2 per 1000 donne ogni anno di uso, per lo IUD al rame è di 0.3 per 1000 donne ogni anno di uso, per le donne che non fanno uso di alcun metodo contraccettivo è di 3.25-5.25.
Scheda a cura di Emilio Arisi, già Presidente nazionale dell’UICEMP, membro del consiglio nazionale dell’AOGOI (Associazione Ginecologi Ospedalieri Italiani), di cui è segretario regionale per il Trentino, presidente della SMIC (Societa’ Medica Italiana per la Contraccezione), è nel direttivo della ESC (Societa’ Europea della Contraccezione).
Bibliografia
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Gruppo TRAIN, Bruni V. *, Bastianelli C., Bianchi S., Capobianco G., Cicinelli E., Farris M., Russo N. (*Coordinatore); Di Spiezio Sardo A. *, Bignardi T., Menditto A., Polo C., Stomati M., Von Wuster S. (*Coordinatore); Arisi E.*,Braekhus S., Dubini V., Gambera A., Gubbini G., Meriggiola M.C. (*Coordinatore), “Trasformare le raccomandazioni in azioni. Dichiarazioni di consenso da parte di esperti relative a: I drivers e le barriere per un corretto uso dei sistemi intrauterini; 2. Il corretto counselling alle donne relativamente all’uso dei sistemi intrauterini; Aspetti pratici dell’inserimento del sistema intrauterino”, It.J.Gynecol. Obstet., 28, 3, 2016 (www.italianjog.com).
FSRH Clinical Guidance, “Intrauterine Contraception “, Clinical Effectiveness Unit, 2015. https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/ceuguidanceintrauterinecontraception/ FPA (UK), The intrauterine system, 2015. http://www.fpa.org.uk/contraception-help/ius-intrauterine-system
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