Spirale medicata a rilascio ormonale (IUS-LNG)

Spirale “medicata” a rilascio ormonale (IUS-LNG), ovvero SISTEMA INTRAUTERINO AL LEVONORGESTREL (LNG).

Una guida completa per tutte le vostre domande.

In Italia sono attualmente in commercio due sistemi intrauterini al Levonorgestrel (d’ora in poi LNG): uno puo’ essere lasciato in utero per 5 anni, l’altro per 3 anni.

Come funziona?

Il sistema intrauterino al LNG (IUS-LNG) funziona determinando:

• 1°- un ispessimento del muco cervicale, che rende difficile la risalita degli spermatozoi dalla vagina attraverso il canale cervicale, e
• 2° – inducendo una atrofizzazione piu’ o meno notevole dell’endometrio, condizione in seguito alla quale viene impedito l’inizio di una gravidanza. L’ovulazione e’ mantenuta non essendoci effetto sistemico.

Che cos’è il progestinico?

• Il progestinico e’ un ormone sintetico, simile al progesterone prodotto naturalmente dalla donna nella seconda metà del ciclo.
• Il progestinico utilizzato è il levonorgestrel (LNG), alla dose complessiva di 52 mg, è posto nel gambo verticale del sistema intrauterino a forma di T, e viene dismesso nella cavita’ uterina alla dose di 20 µg al giorno per almeno 5 anni.
• Esiste anche un sistema intrauterino al LNG, che dura 3 anni, e che contiene in tutto 13.5 mg di LNG, i quali vengono dismessi in cavita’ uterina alla dose di 6 µg al giorno.
• Va sottolineato che ci sono pillole per via orale che per un solo giorno introducono nell’organismo una dose di 100 mg di LNG.

Qual è l’efficacia contraccettiva?

L’efficacia contraccettiva sfiora il 100%. I dati della letteratura indicano un rischio di gravidanza dello 0.2-0.3%, il che significa grosso modo 2-3 gravidanze ogni 1000 utilizzatrici.

Differenze con la spirale al rame

Le differenze con la spirale al rame (IUD-Cu) sono molteplici.

• La prima di esse è certamente il livello di sicurezza. Nella spirale al rame il rischio di gravidanza è attorno al 2-3%, cioè 10 volte di più del sistema intrauterino al LNG.
• La seconda differenza sta nel comportamento mestruale, che nella spirale al rame aumenta in media di circa un terzo-la metà rispetto ai mesi precedenti, mentre nel sistema intrauterino al LNG la quantità della mestruazione tende a ridursi in modo notevole, tanto che nel 20 – 30% delle donne entro un anno si può arrivare alla amenorrea (assenza della mestruazione). È per questa ragione che il sistema intrauterino al LNG da 52 mg è strumento di prima scelta anche per il trattamento dei flussi mestruali abbondanti, nei quali invece l’intrauterino al rame va assolutamente evitato. Il sistema al LNG da 13.5 mg e’ più squisitamente legato al solo effetto contraccettivo.

La spirale “medicata” a rilascio ormonale (IUS-LNG) ha gli stessi effetti collaterali della pillola?

• Poiché la pillola viene assunta per via generale, vi è una differenza sostanziale di fenomeni collaterali, che con lo IUS-LNG sono locali e decisamente modesti.
• Con lo IUS-LNG gli effetti collaterali locali sono possibili, e possono essere rappresentati da piccoli sanguinamenti intermestruali specialmente nei primi mesi di uso, durante il periodo di adattamento dell’utero alla presenza di questo ospite.
• Talvolta la donna ha formazione di transitorie cisti luteiniche alle ovaia, che vanno trascurate perché regrediscono spontaneamente, oppure anche piccoli gonfiori addominali o lievi e transitorie tensioni al seno. Ma questi fenomeni sono rari e scarsi anche perché, come detto, la quantità di ormoni che viene quotidianamente dismessa dallo IUS-LNG nella cavità uterina e quindi anche assorbita è infinitesima.

Chi può usare la spirale “medicata” a rilascio ormonale?

Sostanzialmente tutte le donne che vogliano avere una sicurezza anticoncezionale pressoché assoluta, senza un effetto farmacologico generale. In particolare, donne che:

• oltre alla efficacia anticoncezionale vogliano ridurre od abolire il ciclo mestruale.
• richiedono un contraccettivo che non preveda una assunzione quotidiana, settimanale, mensile.
• che vogliano evitare l’assunzione per via orale.
• con flussi mestruali abbondanti.
• con sindrome premestruale.
• con endometriosi ed adenomiosi.
• con iperplasia dell’endometrio.
• con miomi non endocavitari.

Quando e per chi è, invece, sconsigliata?

• “Lupus” (LES) con anticorpi antifosfolipidi.
• Trombosi venosa profonda o embolia polmonare in atto.
• Tumore maligno al seno o al fegato.

Con la spirale a rilascio ormonale ho ricominciato ad avere la candida, come quando prendevo la pillola. I due fatti sono collegati?

Quando qualcosa avviene all’interno dell’organismo è sempre collegato a qualcos’altro. Il nostro corpo è un sistema complesso i cui rivoli sono infiniti e non sempre facilmente controllabili ed interpretabili. La modesta quantità di progestinico dismessa dal sistema intrauterino non dovrebbe essere in grado di facilitare la moltiplicazione della candida, che pur è sostanzialmente presente, latente o meno, in ogni ambito vaginale.

Controindicazioni con altri farmaci?

No.

Provoca irregolarità mestruale?

Come già detto, nei primi mesi di uso possono essere presenti modesti sanguinamenti intermestruali. Nella gran maggioranza delle donne le mestruazioni vanno riducendosi in termini di quantità, ed in una certa percentuale di donne tendono a scomparire entro uno o due anni.

Mi andranno via le mestruazioni?

È un fenomeno possibile nel 20-30% delle donne in particolare con il sistema al LNG da 52 mg, quello a maggiore dosaggio ormonale.

Chi la prescrive, chi la inserisce, chi la toglie?

In Italia, diversamente da altri paesi, la prescrizione, l’inserimento, la rimozione di un sistema intrauterino (sia esso al LNG od al rame) è demandata al solo medico, che è solitamente un/a ginecologo/a esperto/a.

Può essere inserita dalla ginecologa o dal ginecologo del consultorio pubblico o privato?

Certamente, anche se purtroppo ci sono consultori in cui cio’ non avviene.

Il filo che sento in vagina dà fastidio al mio compagno durante i rapporti, cosa devo fare?

I dati dell’esperienza e della letteratura indicano che in un caso ogni 1000-1500 l’uomo può percepire la presenza del filo di nylon, che viene tagliato in vagina alla lunghezza di  3-4 cm dall’orifizio esterno del canale cervicale, e che viene lasciato come repere per facilitare il riconoscimento ed il controllo della presenza del sistema intrauterino e per facilitare la sua rimozione quando sia il momento di farlo. Quando ci sono questi problemi  basta talora modificare l’ambito vaginale con alcuni ovuli, perché modificando l’ambito vaginale si può modificare anche la rigidità del filo. Qualche volta può essere invece utile accorciarlo.

Va inserita e tolta entro i primi sette giorni del ciclo mestruale, perché?

• Solitamente la si inserisce nei primi 7-8 giorni del ciclo perché in quel momento la mestruazione sta per finire o è appena finita e si presume che la donna non sia gravida.
• Inoltre in quel momento il collo dell’utero è più facilmente penetrabile sia dall’isterometro, il quale permette di valutare la dimensione della cavità uterina, sia dallo strumento inseritore dello IUS-LNG.
• In molte donne, specie se hanno già partorito, l’inserimento può essere fatto anche in atri momenti del ciclo.

Quando va tolta?

Va tolta al momento della sua scadenza, oggi ufficialmente collocata a cinque anni od a tre anni, a seconda dello strumento utilizzato. Ma può essere tolta anche in un momento precedente qualora la donna desideri rimuoverla per ragioni personali o per desiderio di gravidanza.

Quali sono le marche in commercio?

Al momento in Italia una sola azienda vende ambedue i sistemi intrauterini al LNG. Nel 2018 ve ne sarà un terzo, anch’esso venduto dalla stessa azienda.

Posso trovare un corrispettivo farmaco generico?

Al momento in Italia non esiste questa possibilità per il sistema intrauterino al LNG.

L’inserimento e l’estrazione sono dolorose?

Solitamente l’inserimento e l’estrazione non sono dolorosi, e comunque il dolore è sopportabile. Solo in casi del tutto eccezionali il dolore puo’ essere discreto-intenso, in particolare se ci fosse una parziale stenosi del canale cervicale.

Posso inserirla durante l’intervento di interruzione volontaria di gravidanza con metodo chirurgico?

Certamente sì, alla fine dell’intervento.

Posso inserirla dopo un intervento di interruzione volontaria di gravidanza con metodo farmacologico?

Certamente sì, quando, dopo il regolare controllo, venga evidenziato che la cavità uterina e’ totalmente vuota, solitamente dopo due settimane.

Dopo quanto tempo dalla sua rimozione posso rimanere incinta?

Già nel primo ciclo dopo la rimozione. La donna ovula e quindi può restare incinta.

Può causare la perforazione dell’utero? (Che cos’è la perforazione dell’utero?)

• La perforazione dell’utero è la penetrazione dello strumento all’interno della muscolatura uterina od addirittura oltre la muscolatura uterina fino nella cavità addominale.
• Durante l’inserimento della spirale sono possibili perforazioni della muscolatura uterina, in particolare nelle donne che, per una serie di ragioni (ripetuti raschiamenti della cavità, indebolimento congenito della parete uterina, precedenti interventi chirurgici sul muscolo uterino, precedenti tagli cesarei, mal conformazioni, eccetera), abbiano una parete del muscolo uterino cicatriziale e particolarmente delicata.

Può causare un blocco cardiaco? (Che cos’è un blocco cardiaco?)

• Il blocco cardiaco è una cardiopatia acuta, che porta all’arresto del cuore, e si cura  solitamente con l’impianto di un pacemaker.
• È praticamente impossibile che ciò avvenga durante l’inserimento di uno IUS-LNG.
• La donna va invece informata che in rari casi si può verificare una improvvisa crisi vaso-vagale, con manifestazioni cardiocircolatorie più o meno marcate, più frequentemente nelle pazienti ipotese o epilettiche.
• Nelle donne sane le reazioni vaso-vagali si risolvono normalmente con semplici manovre di stimolazione; raramente la bradicardia persiste o richiede un trattamento con atropina intramuscolo o endovena.

Può causare gravidanze extrauterine? (Che cosa sono le gravidanze extrauterine?)

• Una gravidanza extrauterina è una gravidanza che inizi fuori dall’utero, più frequentemente nella tuba, ma anche sull’ovaio e nell’addome.
• Una gravidanza extrauterina può venire anche nella donna che abbia uno IUS-LNG, ma in misura molto minore di qualunque altro metodo anticoncezionale e della popolazione in generale che non utilizzi metodi anticoncezionali.
• Nella utilizzatrice di IUS-LNG tale rischio è di 0.2 per 1000 donne ogni anno di uso, per lo IUD al rame è di 0.3 per 1000 donne ogni anno di uso, per le donne che non fanno uso di alcun metodo contraccettivo è di 3.25-5.25.

Scheda a cura di Emilio Arisi, già Presidente nazionale dell’UICEMP, membro del consiglio nazionale dell’AOGOI (Associazione Ginecologi Ospedalieri Italiani), di cui è segretario regionale per il Trentino, presidente della SMIC (Societa’ Medica Italiana per la Contraccezione),  è nel direttivo della ESC (Societa’ Europea della Contraccezione). 

Bibliografia

Arisi E., Bruni V., Di Spiezio Sardo A., Dubini V., Gubbini G., Parazzini F., “Italian guidelines on the effective and appropriate use of intrauterine contraception”, It.J.Gynaecol.Obstet., 26, 4, 7-20, 2014 (www.italianjog.com).

Gruppo  TRAIN,  Bruni V. *, Bastianelli C., Bianchi S., Capobianco G., Cicinelli E., Farris M., Russo N. (*Coordinatore); Di Spiezio Sardo A. *, Bignardi T., Menditto A., Polo C., Stomati M., Von Wuster S. (*Coordinatore);  Arisi E.*,Braekhus S., Dubini V., Gambera A., Gubbini G., Meriggiola M.C. (*Coordinatore), “Trasformare le raccomandazioni in azioni. Dichiarazioni di consenso da parte di esperti relative a: I drivers e le barriere per un corretto uso dei sistemi intrauterini; 2.  Il corretto counselling alle donne relativamente all’uso dei sistemi intrauterini; Aspetti pratici dell’inserimento del sistema intrauterino”,  It.J.Gynecol. Obstet., 28, 3, 2016 (www.italianjog.com).

FSRH  Clinical Guidance, “Intrauterine Contraception “, Clinical Effectiveness Unit, 2015. https://www.fsrh.org/standards-and-guidance/documents/ceuguidanceintrauterinecontraception/ FPA (UK), The intrauterine system, 2015. http://www.fpa.org.uk/contraception-help/ius-intrauterine-system